醫保處是否有權認定交通事故

　　本報訊申請報銷(xiāo)醫藥費被拒，理由是交通事故造成的傷害不屬于醫療保險基金支付范圍。近日，江蘇如皋市民姜先鋒將當地社會(huì )醫療保險管理處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保處)告上法庭。11月30日下午，如皋市人民法院公開(kāi)審理了此案。雙方爭執的焦點(diǎn)便集中在醫保處是否有交通事故認定權上。

　　姜先鋒訴稱(chēng)，其父親姜鏡如是一名退休教師，享有城鎮職工醫療保險待遇。2007年10月12日下午，姜鏡如騎電動(dòng)自行車(chē)時(shí)自行跌倒受傷，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的救治后去世，前后花醫療費8萬(wàn)余元。之后姜先鋒向醫保處申請為父親報銷(xiāo)醫療費時(shí)遭拒，理由是姜鏡如跌倒受傷系交通事故造成，不符合醫療保險報銷(xiāo)的相關(guān)規定。

　　姜先鋒不服，向如皋市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提起了行政復議申請。2009年9月27日，如皋市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出了行政復議決定，認為醫保處認定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律法規正確，內容得當，維持其不予報銷(xiāo)的決定。

　　姜先鋒于是又向法院提起了行政訴訟，請求法院撤銷(xiāo)醫保處作出的具體行政行為，并受理原告的報銷(xiāo)申請。

　　庭審時(shí)，醫保處辯稱(chēng)，根據報警記錄中報警人的敘述內容，姜鏡如跌倒受傷系摩托車(chē)相撞造成，符合《道路交通安全法》中規定的“交通事故”認定條件。依據醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)政策的規定，姜鏡如因交通事故造成的傷害所發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　但姜先鋒的代理律師譚小輝認為，按照《道路交通安全法》的相關(guān)規定，只有公安機關(guān)才有權認定和處理交通事故。此案中，如皋市公安局白蒲交巡警中隊出具證明，稱(chēng)姜鏡如是自行跌倒的，沒(méi)有與車(chē)輛和行人相撞，這應該是姜鏡如受傷一事的法定結論。而醫保處自行認定姜鏡如受傷屬于交通事故的結論沒(méi)有法律效力。

　　對于醫療費用報銷(xiāo)過(guò)程中有關(guān)責任事故的認定問(wèn)題，四川省南充市醫療保險管理局局長(cháng)王鑫曾撰文說(shuō)：“醫療保險診療項目規定，交通事故、醫療事故、打架斗毆等責任事故所發(fā)生的醫療費醫療保險不予報銷(xiāo)。但這些事故的認定權不屬于醫療保險經(jīng)辦機構，且職能部門(mén)按相關(guān)法規規定認定必須經(jīng)過(guò)法定程序。而現在醫療經(jīng)辦機構處理這類(lèi)事故的醫療費報銷(xiāo)時(shí)，證據、證明材料不足，無(wú)法應對行政訴訟?！?/p>

　　王鑫舉例說(shuō)，許多人發(fā)生交通損傷事故時(shí)不報警，治傷的醫療費找醫保報銷(xiāo)。而如果交管部門(mén)不出具交通事故認定書(shū)，醫療保險機構很難認定，以至在醫療保險經(jīng)辦中常常陷入無(wú)證據可依的困局。

　　看來(lái)，醫保管理機構也有難處。但譚小輝認為，醫療保險制度應該以人為本，當初制定這些條款，是考慮到是交通事故造成的傷害往往都由肇事方承擔相關(guān)損失。但在明顯沒(méi)有肇事者的情況下，醫保處簡(jiǎn)單機械地套用政策條文，拒絕支付投保人的醫療費用，違背了醫療保險政策利民惠民的精神。

　　由于本案是一種新類(lèi)型的行政案件，雙方分歧較大，法院將擇日宣判。