因會(huì )導致所有細菌都產(chǎn)生耐藥性，10月底，含有NDM－1基因的泛耐藥菌在我國一現身，就即刻引起了衛生部門(mén)的重點(diǎn)關(guān)注，這意味著(zhù)，我國“超級細菌”的家族又有了新成員。

　　“耐藥菌在我國的發(fā)展是勢不可擋的，如果用藥習慣不改變的話(huà)，那么用不了多久我們就會(huì )陷入無(wú)藥可醫的困局”，對于目前臨床抗生素的不合理使用現狀，有關(guān)專(zhuān)家表示擔憂(yōu)。

　　記者經(jīng)過(guò)調查發(fā)現，患者盲目依賴(lài)抗生素、藥品購銷(xiāo)市場(chǎng)的巨大漏洞、醫院的利益驅動(dòng)及相關(guān)監管措施的乏力，是導致耐藥情況加劇的“四宗罪”。

　　患者因素

　　抗生素被視為萬(wàn)能藥

　　作為新醫改的重點(diǎn)內容之一，本市已正式成立藥事管理專(zhuān)家委員會(huì )，旨在監測全市醫療機構的用藥情況，其中包括對因過(guò)多使用抗生素而產(chǎn)生耐藥致病菌的監測。

　　這一消息的發(fā)布，讓成帥（化名）既心酸又欣慰。

　　今年3月，22歲的成帥因感染肺炎，被緊急送往北京大學(xué)第一附屬醫院。

　　呼吸科主任醫師闕呈立很快發(fā)現，雖然上了呼吸機并經(jīng)藥物治療后，成帥的病情很快得到控制，但沒(méi)隔幾天又出現了感染。原來(lái)，10年前的一場(chǎng)車(chē)禍導致成帥吞咽障礙，此后反復因肺部感染往返于多家醫院，并接受抗菌治療，雖然大量的抗生素殺死了無(wú)數試圖侵蝕他的病菌，但也“錘煉”出了抵抗力極強的耐藥細菌。

　　不得已，闕呈立只得不斷改變抗生素藥物的品種。

　　在經(jīng)過(guò)幾次病情發(fā)作后，成帥的痰液標本中被檢查出了耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌——一種重癥監護室內最常見(jiàn)、也最令醫生頭疼的多重耐藥菌——對三種以上的抗生素耐藥。

　　“這是我們最擔心的事，因為國內還沒(méi)有對它非常有效的藥物”，闕呈立表示，多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，即使短時(shí)間內將感染控制了，也很難徹底清除，它會(huì )像定時(shí)炸彈一樣，存在于感染者體內，一旦免疫力低下時(shí)，就會(huì )再度發(fā)作，還會(huì )傳染給其他患者，“都是長(cháng)期使用抗生素惹的禍”。

　　上周，年逾七旬的余大媽掛了闕呈立的號，此前，她因咳嗽已在家服用了3天的頭孢三代抗生素，卻未見(jiàn)好轉。因化驗檢查及肺部片子顯示其并未感染肺炎，闕呈立當即讓其停止服用該抗生素，改用止咳藥。“頭孢類(lèi)抗生素是一種殺細菌劑，對非細菌感染如病毒是無(wú)效的，對于常見(jiàn)的肺炎患者，我們通常的是二代頭孢，但她直接用了個(gè)毫不對癥的強力藥”。

　　實(shí)際上，抗生素并非百姓所認為的包治百病，以生活中抗生素亂用最多的感冒發(fā)燒為例，專(zhuān)家表示，90％的感冒都是病毒性感冒，只需注意休息、多喝水、服用適量的維C片就可以痊愈。

　　10月底，由中國非處方藥物協(xié)會(huì )、中國醫藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì )等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國家庭藥箱調查》顯示，79.4％的居民有自備抗菌藥物的習慣，75.4％的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時(shí)，會(huì )自行服用抗菌藥物。

　　市場(chǎng)因素

　　藥品購銷(xiāo)管理存漏洞

　　上周五，記者來(lái)到南城一社區衛生服務(wù)站內“就診”。聽(tīng)記者說(shuō)有低燒、腹瀉且伴有咳嗽癥狀后，問(wèn)診醫生僅用手電查看了一下嗓子，便開(kāi)出了三日量的頭孢拉定、泰諾及雙黃連，前兩者均為抗菌類(lèi)藥物。但實(shí)際上，記者并無(wú)包括嗓部紅腫在內的任何細菌性感染癥狀。

　　同時(shí)，在位于方莊環(huán)島附近的多家藥房?jì)?，抗生素藥品買(mǎi)起來(lái)也毫不費力。在西藥治感冒專(zhuān)區，記者看到，貨架上擺放著(zhù)抗菌消炎片、退熱止疼片等各類(lèi)不同廠(chǎng)商的抗菌類(lèi)藥物，僅用于退熱的布洛芬緩釋膠囊就有四五種之多，雖然其大多標有“請閱讀使用說(shuō)明書(shū)或在醫生指導下使用”，但售藥人員仍積極推銷(xiāo)道，“如果發(fā)熱的話(huà)，不僅要用退燒的，還要用消炎的，吃幾天就好了，沒(méi)必要去醫院”。

　　專(zhuān)家表示，雖然抗生素類(lèi)藥物屬于處方藥，只有持醫生處方方可獲得，但因目前購銷(xiāo)環(huán)節存在監管漏洞、基層醫生對耐藥性缺少認識等原因，所以這些藥品在本市的藥房、社區醫院內也很容易買(mǎi)到，這使得市民“消炎藥好得快”的錯誤認識很難得到改變。
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　　醫院因素

　　“大炮轟蚊子”療法盛行

　　隨著(zhù)慢性病患者增多、人口老齡化趨勢，抗生素類(lèi)藥物已成為醫院各科室使用最廣的藥物，尤其是重癥監護室、呼吸科、感染疾病科、急診室等更甚。不完全統計顯示，醫院內用量前十名的藥品中，排在前4至5位基本都是抗生素，如頭孢拉定、左氧氟沙星等。

　　一位不愿意透露姓名的專(zhuān)家表示，與西方嚴格按照病情指正使用抗生素藥品不同，我國醫生開(kāi)藥多是經(jīng)驗優(yōu)先，因此在抗生素藥物的使用劑量、使用時(shí)間、使用類(lèi)別上都存在不合理的情況。

　　鑒于痰液等標本培養需三四天時(shí)間，門(mén)診病人往往等不及，因此，如果病人有黃痰、白細胞高等情況，醫生就會(huì )根據自己的經(jīng)驗選用抗生素藥物；對住院患者而言，即使培養結果出來(lái)，為了保證治療效果，醫生也會(huì )使用效果更強的抗生素，“甚至為了保證治療效果，有的醫生上來(lái)就用可抵抗多種細菌的抗生素，但實(shí)際完全沒(méi)有必要，這就相當于大炮轟蚊子”。

　　此外，為防止術(shù)后感染，包括骨科、血液科等的外科手術(shù)是需要預防用藥的，根據情況會(huì )用一次或者一天就夠了，但醫生往往因擔心術(shù)后感染，會(huì )加大劑量和療程“保駕”。

　　該專(zhuān)家還表示，醫生要想做到對癥下藥的話(huà)，不僅要熟悉患者病情和每種病菌的特點(diǎn)，更要對各種抗菌藥的功效和使用方法了然于心。

　　抗菌藥占至醫療費五成

　　目前，我國的抗生素類(lèi)藥品已達到幾百種之多，其中常用的在130種至140種之間，因此為了提高自家藥品的銷(xiāo)售額，藥商們也在通過(guò)各種方式競爭。

　　傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗室教授肖永紅表示，除了因“經(jīng)驗先行”導致用藥不當外，醫生靠賣(mài)藥營(yíng)利也是抗生素不合理使用的原因之一，“三級醫院中，抗生素占全部藥品收入的30％左右，而二級醫院可能會(huì )達到40％，就住院患者而言，其花在抗菌藥物上的費用更是占總費用的一半以上”。

　　醫院內的門(mén)診專(zhuān)家診室外，往往張貼有“謝絕醫藥代表入內”的提示，但作為行業(yè)內的潛規則，醫生們對多開(kāi)抗生素意味著(zhù)收入增加的事實(shí)都心照不宣。本市某醫院知情人士透露，藥企和醫院、藥店間確實(shí)有著(zhù)“微妙”的關(guān)系，在保證藥效的前提下，醫院高層會(huì )選擇“關(guān)系好”的品牌，同時(shí)，因為看重門(mén)診和病房醫生的處方權，藥企往往也會(huì )給醫生一定的好處，作為多開(kāi)藥的“鼓勵”。

　　“往往國產(chǎn)的藥品會(huì )更注重此類(lèi)營(yíng)銷(xiāo)，且越貴的藥提成也越多”，該知情人士表示，以售出一支價(jià)格30元的消炎藥為例，醫院或科室就有5元提成，每次使用4支計算，院方就有20元的提成，“但醫生工作壓力太大，在目前醫療價(jià)格與價(jià)值扭曲的情況下，只光靠工資獎金吃飯實(shí)在有點(diǎn)難”。

　　藥品說(shuō)明書(shū)更新太緩慢

　　在北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(cháng)呂媛看來(lái)，現在醫學(xué)知識更新?lián)Q代的速度很快，有可能科研結果已提示如按現有說(shuō)明書(shū)用藥，不能滿(mǎn)足臨床需要，但由于藥物使用說(shuō)明書(shū)的修改要經(jīng)歷一個(gè)復雜且漫長(cháng)的過(guò)程，而醫生又不能超說(shuō)明書(shū)用藥，這也可能會(huì )影響醫生更為合理的使用抗菌藥物。

　　呂媛表示，隨著(zhù)臨床抗生素使用的增多，細菌自身的防守能力也在不斷增強，比如大腸桿菌性感染。原來(lái)許多抗菌藥物都可以有效治療，但現在由于大腸桿菌對許多藥物都產(chǎn)生了耐藥性，比如60％的大腸桿菌可以通過(guò)產(chǎn)生一種酶破壞我們臨床上常用的一類(lèi)抗菌藥物頭孢菌素類(lèi)，使得這類(lèi)藥物失效，而致使臨床可供選擇的藥物減少，導致臨床治療困難。

　　“已經(jīng)出現了對某種藥物耐藥的細菌，如果醫生不知道依然使用的話(huà)，那么不僅無(wú)效，還會(huì )加劇患者的病情和耐藥情況”。呂媛說(shuō)。

　　管理因素

　　行政監管力度待加強

　　為了規范醫生用藥，我國于2004年正式頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，已經(jīng)對中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則（口服、注射、靜脈給藥等不同情況）進(jìn)行全面介紹，目的就是規范醫生用藥。

　　但因該《指導原則》并非強制要求，所以相關(guān)部門(mén)無(wú)法對抗菌藥物的使用進(jìn)行有力監管。

　　這就導致醫生在使用抗生素時(shí)的自主性很大，或因經(jīng)驗原因不能對癥下藥，或囿于目前緊張的醫患關(guān)系，擔心不用抗菌藥物致患者病情嚴重。

　　抗生素使用越多，人體內的耐藥性越強，這意味著(zhù)，感染率和死亡率越高。北京市衛生局新聞發(fā)言人毛羽說(shuō)，凡超時(shí)、超量、不對癥使用或未嚴格規范使用抗菌藥物，都屬于抗菌藥物濫用，而濫用抗菌藥物首先會(huì )引起細菌的耐藥性。據國家權威醫療部門(mén)統計，我國每年都有部分患者因抗菌藥物使用不當，引起不良反應致病住院，也有部分患者因濫用抗菌藥物導致死亡。

　　本市藥事管理專(zhuān)家委員會(huì )相關(guān)委員表示，本市已計劃在各家公立醫療機構，每個(gè)月隨機抽取100張處方，由處方點(diǎn)評組專(zhuān)家對其中的藥品數量、總金額、抗生素等所占的比例進(jìn)行審查，如果輔助治療的抗生素用藥位列前十名，即說(shuō)明醫療機構存在不合理用藥問(wèn)題，將被干預和調整。